Територіальне управління Державної судової адміністрації України в Рiвненській областi

Додаток 5

до Положення про облікову політику

територіального управління Державної судової

адміністрації України в Рівненській області

ЗАТВЕРДЖУЮ

________________________________________________________

(посада керівника Установи, або особи, яка виконує його обов’язки)

______________ __________________

(підпис) (ініціали, прізвище)

____________________________

(назва Установи)

Подорожній лист службового легкового автомобіля

№________________ «___»____________ року

		Коди
Режим роботи водія		___________
Автомобіль_________________________________________________________________ марка, державний номер		___________
Водій ______________________________________________________________________ прізвище, ім’я, по батькові; номер посвідчення водія		___________

Водій за станом здоров’я до керування допущений

			Лікар_________________________________________
II. Робота водія та автомобіля			^{прізвище, підпис}
Показник спідометра:		Х	Виїзд дозволено
при виїзді з гаража	4		Нач.відділу МТЗ _______________________________
при поверненні до гаража	5		^{прізвище, підпис}
Час фактичний:		Х	Автомобіль прийняв_____________________________
при виїзді з гаража	6		^{підпис водія}
при поверненні до гаража	7		Автомобіль здав________________________________
			^{підпис водія}

Посвідчення водія перевірив, завдання видав___________

Автомобіль прийняв________________

^підпис

Зворотний бік форми

IV. Результати роботи автомобіля
Витрати пального, л		Загальний	Час у наряді,	Розрахунок вартості	Розрахунок зарплати
за нормою	фактично	пробіг, км	год.	послуг	водієві
13	14	15	16	17	18
				За пробіг	За пробіг
				За час у наряді	За час у наряді
				Всього	Всього

Особа, яка користувалася автомобілем _______________________________________________

підпис, печатка (штамп)

Особливі відмітки (маршрут) __________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Бухгалтер ____________________ Водій _____________________

підпис

Додаток 5 до наказу №27