Територіальне управління Державної судової адміністрації України в Рiвненській областi

Додаток 5

до Положення про облікову політику

територіального управління Державної судової

адміністрації України в Рівненській області

ЗАТВЕРДЖУЮ

________________________________________________________

(посада керівника Установи, або особи, яка виконує його обов’язки)

______________ __________________

(підпис) (ініціали, прізвище)

____________________________

(скорочена назва бюджетної установи)

Подорожній лист службового легкового автомобіля

№________________ «___»____________ року

		Коди
Режим роботи водія______________________________________________________________________		___________
Автомобіль_________________________________________________________________ марка, державний номер		___________
Водій ______________________________________________________________________ прізвище, ім’я, по батькові; номер посвідчення водія		___________


II. Робота водія та автомобіля			Виїзд дозволено
Показник спідометра:		Х	Нач.відділу МТЗ _______________________________
при виїзді з гаража	4		^{прізвище, підпис}
при поверненні до гаража	5		Автомобіль прийняв_____________________________
Час фактичний:		Х	^{підпис водія}
при виїзді з гаража	6		Автомобіль здав________________________________
при поверненні до гаража	7		^{підпис водія}

Посвідчення водія перевірив, завдання видав___________

Автомобіль прийняв________________

^підпис

Зворотний бік форми

IV. Результати роботи автомобіля
Витрати пального, л		Загальний	Час у наряді,
за нормою	фактично	пробіг, км	год.
13	14	15	16

Особа, яка користувалася автомобілем _______________________________________________

підпис, печатка (штамп)

Особливі відмітки (маршрут) __________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Бухгалтер ____________________ Водій _____________________

підпис підпис

Додаток 5 до наказу № 32