flag Судова влада України

Отримуйте інформацію лише з офіційних джерел

Єдиний Контакт-центр судової влади України 044 207-35-46

Додаток 5 до наказу № 32

 Додаток 5

до Положення про облікову політику
територіального управління Державної судової
адміністрації України в Рівненській області
 
 
 
 
ЗАТВЕРДЖУЮ
________________________________________________________
(посада керівника Установи, або особи, яка виконує його обов’язки)
______________          __________________
(підпис)                                    (ініціали, прізвище)
 
 
____________________________
(скорочена назва бюджетної установи)
 
 
Подорожній лист службового легкового автомобіля
№________________ «___»____________ року
 
 
 
    Коди
Режим роботи водія______________________________________________________________________
___________
Автомобіль_________________________________________________________________
марка, державний номер
___________
Водій ______________________________________________________________________
прізвище, ім’я, по батькові; номер посвідчення водія
___________
 
1. Завдання водієві
III. Рух пального, л
У чиє розпорядження
Час прибуття
Час вибуття
Марка пального
8
 
1
2
3
Код марки
9
 
 
 
 
Видано
10
 
 
 
 
Залишок: при виїзді
11
 
 
 
 
        при поверненні
12
 
 
 
 
 
 
 
 
 
II. Робота водія та автомобіля
Виїзд дозволено
Показник спідометра:
 
Х
Нач.відділу МТЗ _______________________________
при виїзді з гаража
4
 
прізвище, підпис
при поверненні до гаража
5
 
Автомобіль прийняв_____________________________
Час фактичний:
 
Х
підпис водія
при виїзді з гаража
6
 
Автомобіль здав________________________________
при поверненні до гаража
7
 
підпис водія
 
 
 
 
                                                                Посвідчення водія перевірив, завдання видав___________
 
Автомобіль прийняв________________
                                            підпис
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Зворотний бік форми
IV. Результати роботи автомобіля
Витрати пального, л
Загальний
Час у наряді,
за нормою
фактично
пробіг, км
год.
13
14
15
16
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Особа, яка користувалася автомобілем _______________________________________________
                                                       підпис, печатка (штамп)
 
Особливі відмітки (маршрут) __________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
 
 
Бухгалтер ____________________                                               Водій _____________________
                                   підпис                                                                                                                     підпис